Η επίδραση της ανωτάτης διοίκησης του αερομεταφορέα και των Μηχανικών αεροσκαφών στην ασφάλεια των πτήσεων

 Σύλλογος Ελλήνων συγκοινωνιολόγων. 1^ο Διεθνές Συνέδριο για την έρευνα στις μεταφορές στην Ελλάδα 21-22/2/2002

 

Η επίδραση της ανωτάτης διοίκησης του αερομεταφορέα και των Μηχανικών αεροσκαφών στην ασφάλεια των πτήσεων

 

Δρα Ιωάννη Σ. Λαϊνου

Αεροπορικές Μεταφορές Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

 

Περιεχόμενα

Περίληψη

Λέξεις κλειδιά

Σκοπός του άρθρου

Συνεισφορά του συγγραφέα

Εισαγωγή-Μεθοδολογία

­Συνοπτική θεωρητική προσέγγιση

Παράγοντες εμπλεκόμενοι στην ασφάλεια των πτήσεων

Οι πλέον συνήθεις αιτίες επίδειξης από τους     εργαζομένους συνειδητής συμπεριφοράς που θέτει σε       κίνδυνο την ασφάλεια των πτήσεων

Παράγοντες του εσωτερικού περιβάλλοντος του aερομεταφο- ρέα που επιδρούν στη σωματική και ψυχολογική κατάσταση των εργαζομένων άρα και στην μη  συνειδητή  διαμόρφωση της ποιότητας της προσφερόμενης εργασίας  τους

Επίπεδο αμοιβών

Βεβαιότητα αναφορικά με τη διασφάλιση της σταθερότητας της εργασίας

Χρησιμοποιούμενες μέθοδοι διοίκησης-υποκίνησης που επικεντρώνουν στην παραγωγή-αποτέλεσμα ή στον άνθρωπο.

Οι λειτουργίες του  management των εναερίων μεταφορών  (Προγραμματισμός, οργάνωση, διεύθυνση-συντονισμός, στελέχωση, έλεγχος)

Ποιος ο φορέας της ευθύνης για τη δημιουργία των παραγόντων του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα που επιδρούν στη διαμόρφωση της  ποιότητας της εργασίας των μηχανικών α/φων

Οι δύο θεωρήσεις της υπευθυνότητας κατά τη διερεύνηση ενός συμβάντος-ατυχήματος

Η θεώρηση  του «αιτιώδους παράγοντα» (  Οι επιπτώσεις από τη θεώρηση του «αιτιώδους παράγοντα»)

Η θεώρηση των “συνεισφερόντων παραγόντων”

Τομείς της συμπεριφοράς των μηχανικών α/φων στο χώρο της εργασίας τους που υφίστανται επιδράσεις από παράγον- τες του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα

• Ομαδοποίηση των αιτιών των διαπιστωθέντων λαθών επισκευής-συντήρησης
• Η επίδραση της παγκοσμιοποίησης των εναερίων μεταφορών (1978-1997) στους μηχανικούς α/φων των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ
• Η επίδραση της παγκοσμιοποίησης των εναερίων μεταφορών (1978-1997) στους μηχανικούς α/φων των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ
• Οι επτά κυριότερες αιτίες πτώσης του α/φους οφειλόμενες σε σφάλματα επισκευής-συντήρησης  [12-13]
• Συμπεράσματα

 

 ΠΕΡΙΛΗΨΗ   

Έρευνες ακόμα και από τις αρχές του εικοστού αιώνα (Hawthorn κ.λπ..) απέδειξαν ότι η ποιότητα και η ποσότητα της προσφερόμενης εργασίας δέχεται έντονες άμεσες ή έμμεσες επιδράσεις  από παράγοντες  του ευρύτερου εσωτερικού περιβάλλοντος της επιχείρησης. Οι παράγοντες αυτοί στο σύστημα της ελεύθερης αγοράς προσδιορίζονται αποκλειστικά από την ανωτάτη διοίκηση της επιχείρησης μέσα από τις λειτουργίες του προγραμματισμού, της οργάνωσης της διεύθυνσης, της στελέχωσης και του ελέγχου. Προσωπική μας πρωτογενής έρευνα σε μηχανικούς α/φων ανέδειξε μία σειρά παραγόντων του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα οι οποίοι επιδρούν στην ποιότητα της παρεχόμενης εργασίας από τους μηχανικούς α/φων. Η διαμόρφωση των παραγόντων αυτών ευρίσκεται σχεδόν αποκλειστικά στη δικαιοδοσία της διοίκησης και της ανωτάτης ιεραρχίας του αερομεταφορέα. Η απελευθέρωση των διεθνών αερομεταφορών είχε σαν συνέπειες:

α) την ένταση του ανταγωνισμού μεταξύ των αερo μεταφορέων

β) την τάση για ραγδαία αύξηση των αναφερθέντων συμβάντων-ατυχημάτων που οφείλονται στη συντήρηση των α/φων κατά 1200 % (1978-1997) όταν στο ίδιο χρονικό διάστημα η τάση εξέλιξης της παραγωγικότητας της εργασίας των μηχανικών ήταν αυξητική κατά 100% περίπου

γ)  τη χειροτέρευση των όρων και  συνθηκών εργασίας των μηχανικών α/φων

Παρ’όλον ότι :

α) στα έντυπα που οφείλουν να συμπληρώσουν οι διερευνητές των αεροπορικών ατυχημάτων υπάρχει ειδικό κεφάλαιο που αναφέρεται σε ενέργειες ή παραλείψεις της διοίκησης

β) οι διερευνητές έχουν εντοπίσει ενέργειες ή παραλείψεις της διοίκησης που συνέβαλαν  στην πρόκληση του ατυχήματος εν τούτοις η πλειοψηφία των διερευνητών δεν καταγράφει τα γεγονότα αυτά  στο ειδικό κεφάλαιο αλλά συνήθως τα εντάσσουν σε γενικά σχόλια. Το γεγονός αυτό αφ’ενός μεν υπερτονίζει τις ευθύνες των μηχανικών που υπέπεσαν σε λάθος – αφού δεν εξετάζονται ή δεν αναφέρονται οι αιτίες που τους οδήγησαν στο λάθος αυτό – αφ’ ετέρου δεν συμβάλλει στη προσπάθεια για υποκίνηση της διοίκησης προς απάλειψη των αιτιών αυτών.

 

Λέξεις κλειδιά

Αερομεταφορέας, Αερομεταφορών διοίκηση, παγκοσμιοποίηση , Αεροπορικό συμβάν-ατύχημα, Αεροπορικού ατυχήματος διερεύνηση, Ασφάλεια-πτήσεων.

 

Σκοπός του άρθρου

Σκοπός του άρθρου είναι:

• η ανάδειξη των παραγόντων του εσωτερικού περιβάλλοντος των αερομεταφορέων που επιδρούν καθοριστικά στη διαμόρφωση της ποιότητας της εργασίας των μηχανικών α/φων
• ο προσδιορισμός της επίδρασης αυτής και η αξιολόγηση των επιπτώσεών της στην ασφάλεια των πτήσεων
• η επίδραση που ασκεί στη διαμόρφωση των παραγόντων αυτών η ανωτάτη διοίκηση (Διοικητικό Συμβούλιο, Διευθύνων Σύμβουλος, στελέχη της ανωτάτης επιχειρησιακής ιεραρχίας)

 

Συνεισφορά του συγγραφέα

Η συνεισφορά του συγγραφέα είναι η απόδειξη ότι:

• παράγοντες του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα επιδρούν καθοριστικά στην ποιότητα των αποτελεσμάτων της εργασίας των μηχανικών α/φών.
• οι παράγοντες αυτοί προσδιορίζονται σχεδόν αποκλειστικά από την ανωτάτη διοίκηση και τα μέλη της ανωτάτης ιεραρχίας του αερομεταφορέα
• για τους προαναφερθέντες λόγους οι μηχανικοί α/φων δεν μπορεί να είναι απ0κλειστικά υπεύθυνοι για ενέργειες ή παραλείψεις τους κατά την διάρκεια της εκτέλεσης της εργασίας τους οι οποίες έχουν σαν αποτέλεσμα την πρόκληση αεροπορικού συμβάντος ή ατυχήματος

 

1. Εισαγωγή

Από το 1978 έως το 1997 ενώ η τάση αύξησης της παραγωγικότητας της εργασίας των μηχανικών α/φων των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ κυμάνθηκε στο 100% [18]  η τάση αύξησης των συμβάντων και ατυχημάτων κυμάνθηκε στο 1200% (επεξεργασμένα στοιχεία [13]).   Το χρονικό αυτό διάστημα οξύνθηκε ραγδαία ο διεθνής ανταγωνισμός των αερομεταφορέων λόγω της απορύθμισης των αερομεταφορών στις ΗΠΑ από το 1978 και της απελευθέρωσης των αερομεταφορών στην Ε.Ε. από το 1993 με αποτέλεσμα πέραν των άλλων τη χειροτέρευση των όρων και των συνθηκών εργασίας των μηχανικών α/φων [22]

Έρευνά μας ανέδειξε ότι κατά τη διερεύνηση των αεροπορικών ατυχημάτων μέχρι το 1994, η φιλοσοφία του προσδιορισμού της υπευθυνότητας με βάση το ισχύον τότε θεσμικό πλαίσιο, επικεντρωνόταν κυρίως στην απόδοση ευθυνών στους μηχανικούς των οποίων συγκεκριμένες ενέργειες ή παραλείψεις κατά την άσκηση των καθηκόντων τους είχαν σαν αποτέλεσμα την επέλευση του συμβάντος ή ατυχήματος (causal factor) [15]. Μετά το 1994 φαίνεται ότι περιορίζεται ουσιαστικά η προαναφερθείσα μονομέρεια και η φιλοσοφία αντιμετώπισης των ευθυνών πρόκλησης αεροπορικών ατυχημάτων τείνει προς την αντίληψη της ενοχοποίησης μιας σειράς παραγόντων (contributing factors)  που θεωρούνται ότι έχουν συνεισφορά στην  πρόκληση του ατυχήματος.

Όμως το ισχύον διεθνές αεροπορικό θεσμικό πλαίσιο [16] εξακολουθεί να θεωρεί απολύτως υπεύθυνο και υπόλογο (accountable)  τον πιστοποιημένο (certified) μηχανικό για την εκτέλεση συγκεκριμένων επιθεωρήσεων χωρίς να υπεισέρχεται στις αιτίες που προκάλεσαν τη συγκεκριμένη συμπεριφορά του.  Αυτός μετά την ολοκλήρωση των αναγκαίων εργασιών επί του α/φους πριν την αναχώρησή του από τη  τεχνική βάση, διαθέτοντας το κατάλληλο πτυχίο (certificate) επιθεωρεί και πιστοποιεί (υπογράφει) την σύμφωνη προς τα εγχειρίδια εκτέλεσή τους.

 

2. Παράγοντες εμπλεκόμενοι στην ασφάλεια των πτήσεων [19, 28]

Τα συμβάντα ή τα ατυχήματα στην εμπορική βιομηχανία εναερίων μεταφορών οφείλονται σε ταυτόχρονη παραβίαση των κανόνων της ασφαλείας των πτήσεων σε πλευρές των ακόλουθων παραμέτρων:

2.1. Αεροσκάφος   (σχεδιασμός κατασκευή, επισκευή, συντήρηση)

2.2. Λειτουργικά πρότυπα

2.3. Ιπτάμενο πλήρωμα

2.4. Εκπαίδευση

 

2.5. Έλεγχος εναερίου Κυκλοφορίας -Αεροδρόμιο

3. Οι πλέον συνήθεις αιτίες επίδειξης από τους εργαζομένους συνειδητής συμπεριφοράς που θέτει σε κίνδυνο την ασφάλεια των πτήσεων [28]

Αυτές  μπορούν να κατανεμηθούν στις ακόλουθες ομάδες παραγόντων:

• Ψυχολογικές ανάγκες όπως η αυτό-επιβεβαίωση, η αποδοχή από ομάδα-ες άτυπης οργάνωσης κ.λπ.
• Εκδίκηση προς τον προϊστάμενο ή την εταιρία για άρνηση ικανοποίησης αιτημάτων
• Πρόκληση της εύνοιας του προϊσταμένου σε περιβάλλον απουσίας αξιοκρατίας
• Έλλειψη γνώσης λόγω μειωμένων προσόντων ή χαμηλού επιπέδου εκπαίδευσης
• Εναρμόνιση με τη φιλοσοφία της διοίκησης η οποία στην ασφάλεια των πτήσεων αντιπαρατάσσει τη μείωση του κόστους και την αύξηση της απόδοσης του κεφαλαίου

4. Παράγοντες του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα που επιδρούν στη σωματική και ψυχολογική κατάσταση των εργαζομένων άρα και στην μη συνειδητή διαμόρφωση της ποιότητας της προσφερόμενης εργασίας τους [1-4, 6-11,17,23-27 29-30]

Πέραν της υφισταμένης σύγχρονης διεθνούς επιστημονικής βιβλιογραφίας και πρόσφατη πρωτογενής έρευνά μας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι βασικοί παράγοντες του εσωτερικού περιβάλλοντος της επιχείρησης που επηρεάζουν θετικά ή αρνητικά τη ψυχολογική κατάσταση (ευεξία ή άγχος , θυμός, κόπωση, πνευματική καθαρότητα και εγρήγορση κ.λπ.) και κατά συνέπεια τη ποιότητα της εργασίας που προσφέρουν οι μηχανικοί α/φων είναι οι ακόλουθοι:

• Επίπεδο αμοιβών
• Βεβαιότητα αναφορικά με τη διασφάλιση της σταθερότητας της εργασίας
• Χρησιμοποιούμενες μέθοδοι διοίκησης-υποκίνησης που επικεντρώνουν στην παραγωγή-αποτέλεσμα ή στον άνθρωπο.

Ενδεικτικά:

• Σεβασμός της προσωπικότητας του εργαζομένου-αποφυγή απορριπτικών, προσβλητικών συμπεριφορών από στελέχη της ιεραρχίας
• Αναγνώριση της συμβολής του εργαζομένου στην ανάπτυξη του αερομεταφορέα μέσω των:
  • Ελευθερίας οργανωμένης διατύπωσης απόψε ων αναφορικά με τη  βελτίωση των μεθόδων οργάνωσης εκτέλεσης κ.λ.π.  των εργασιών
  • Αξιοκρατικής ανέλιξης σαν αποτέλεσμα αξιοκρατικής αξιολόγησης
  • Τοποθέτησης σε «ανώτερη» εργασία στο ίδιο επίπεδο ιεραρχίας
  • Καταβολής εφ’ άπαξ αμοιβής ή άδειας ή άλλου δώρου (π.χ. ταξίδι) ως αναγνώριση της συμβολής σε συγκεκριμένο επίτευγμα (εργασία, πρόταση   κ.λπ.)
  • Έγγραφης αναγνώρισης (συγχαρητήρια, εύφημη μνεία κ.λπ.)

 

4.4. Συνθήκες εργασίας

• Συνολικός χρόνος εργασίας
• Συχνότητα και διάρκεια της νυκτερινής βάρδιας
• Ασφάλεια στο χώρο της εργασίας και κατά την εκτέλεσή της
• Κλιματολογικές συνθήκες χώρο της εργασίας και κατά την  εκτέλεσή της
• Επάρκεια – καθαριότητα χώρου επίπεδο φωτισμού, θορύβου – καθαρότητα του αέρα
• Ύπαρξη επιβλαβών για τον οργανισμό χημικών κ.λπ. ουσιών και ακτινοβολιών
• Επίπεδο εντατικοποίησης της εργασίας
• Κατάλληλες στολές εργασίας

 

• Αποτελεσματικότητα προγραμματισμού και οργάνωσης της εργασίας
  • Ο έγκαιρος προγραμματισμός επαρκούς και κατάλληλου για την προς εκτέλεση εργασίας προσωπικού
  • Η επάρκεια και η ποιότητα της προσφερόμενης από τον αερομεταφορέα εκπαίδευσης
  • Αποτελεσματικός προγραμματισμός

και οργάνωση της έγκαιρης και επαρκούς προμήθειας,  διάθεσης  και διακίνησης των αναγκαίων κάθε φορά μηχανημάτων, εργαλείων, ανταλλακτικών

• Το κοινωνικό κύρος του αερομεταφορέα
• Το επαγγελματικό και κοινωνικό κύρος της εκτελούμενης εργασίας
• Η κατάσταση της υγείας, η φυσική κατάσταση (π.χ. κόπωση)

 

5. Οι λειτουργίες του management των εναερίων μεταφορών [19]

Στα πλαίσια της διερεύνησης του φορέα της ευθύνης για τη δημιουργία των παραγόντων του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα που επιδρούν στη συμπεριφορά του μηχανικού α/φων παραθέτουμε τις λειτουργίες του management καθώς και τους παράγοντες που προσδιορίζονται από αυτές. Οι λειτουργίες της διοίκησης κάθε επιχείρησης συνίστανται γενικά στο προγραμματισμό, την οργάνωση, τη διεύθυνση-συντονισμό, τη στελέχωση και τον έλεγχο. Το περιεχόμενο αυτών των  λειτουργιών του management των εναερίων μεταφορών περιλαμβάνει γενικά:   

5.1.   Προγραμματισμό

• Τον αριθμό των προορισμών, τον όγκο της ζήτησης κατά προορισμό, τη συχνότητα των πτήσεων ανά προορισμό, τις ώρες πτήσης κ.λπ..
• Τη σύνθεση του στόλου
• Την ετήσια ανάλωση καυσίμων-λιπαντικών
• Την επάρκεια κτιρίων-εγκαταστάσεων
• Την επάρκεια του προσωπικού λαμβάνοντας υπ’όψιν: α) τον συνολικό όγκο των εργασιών (ιδίων και προς τρίτους) β) τους συμφωνημένους με τα συνδικάτα όρους και συνθήκες εργασίας κ.λπ.
• Την επάρκεια εργαλείων, μηχανημάτων, ανταλλακτικών
• Το επίπεδο των αναγκαίων επενδύσεων σε όλους τους τομείς
• Το αναγκαίο ύψος κεφαλαίων (για επενδύσεις και ταμιακή ρευστότητα-κίνησης)

 

5.2. Οργάνωση

Για την αποτελεσματική υλοποίηση των προγραμματισθέν- των στόχων:

• Κατασκευή του οργανογράμματος
• Προσδιορισμός του όγκου, του είδους της εργασίας κάθε θέσης εργασίας καθώς και των αναγκαίων προσόντων για τη κατάληψη της συγκεκριμένης θέσης
• Προσδιορισμός της εξουσίας και της ευθύνης κάθε θέσης εργασίας
• Προσδιορισμός των τυπικών σχέσεων κάθε θέσης εργασίας με τις ομοεπίπεδες ανώτερες και κατώτερες ιεραρχικά

5.3.  Διεύθυνση -Συντονισμός

Την δημιουργία εκείνων των όρων και συνθηκών εργασίας στο εσωτερικό περιβάλλον του αερομεταφορέα μέσω της εφαρμογής των πλέον ενδεδειγμένων μεθόδων και συστημάτων διεύθυνσης-υποκίνησης –σαν αποτέλεσμα της κρατούσας φιλοσοφίας της διοίκησης- που θα έχουν σαν αποτέλεσμα την επίτευξη των ποσοτικών και ποιοτικών στόχων με βάση την οικονομική αρχή.

5.4.  Στελέχωση

Συνίσταται στην επιλογή, εκπαίδευση, τοποθέτηση και προαγωγή  του προσωπικού σύμφωνα με τις προγραμματισμένες ανάγκες του αερομεταφορέα (αριθμός εργαζομένων κατά ειδικότητα-προσόντα)

5.5.  Έλεγχος

• Σύγκριση των προγραμματισμένων προς επίτευξη στόχων και χρονικής περιόδου επίτευξης με τα πραγματοποιηθέντα
• Προσδιορισμός των αποκλίσεων μεταξύ προγραμματισθέντων-επιτευχθέντων
• Προσδιορισμός των αιτιών των αποκλίσεων μεταξύ προγραμματισθέντων-επιτευχθέντων
• Προσδιορισμός και εισαγωγή των απαραίτητων αλλαγών για την επίτευξη και διασφάλιση της διαρκούς προσαρμογής του συστήματος στις επιδράσεις-αλλαγές του εσωτερικού και εξωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα

 

6. Ποίος ο φορέας της ευθύνης για τη δημιουργία των παραγόντων του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα που επιδρούν στη διαμόρφωση της ποιότητας της εργασίας των μηχανικών α/φων

Τις προαναφερθείσες λειτουργίες υλοποιεί η διοίκηση μέσω και:

• της κατανομής της εργασίας με βάση τον όγκο και το είδος, σε επίπεδα ιεραρχίας και θέσεις εργασίας
• της εκχώρησης της απαραίτητης εξουσίας για την εκπλήρωση των ανατιθέμενων καθηκόντων σε κάθε επίπεδο ιεραρχίας και σε κάθε θέση εργασίας
• του ενιαίου και της συνέχειας της διοίκησης της απόλυτης ευθύνης του κάθε προϊσταμένου για όλες τις ενέργειες ή παραλείψεις όλων των υφισταμένων του.

Η θέση ορισμένων συγγραφέων [28] ότι η ευθύνη για τα ατυχήματα σταματά στο μεσαίο ιεραρχικά επίπεδο του Διευθυντού φαίνεται ότι δεν λαμβάνει υπ’ όψη της τις προαναφερθείσες αρχές  οργάνωσης και διοίκησης.

Από τη σύγκριση των παραγόντων του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα που καθορίζονται από τη διοίκηση και εκείνων που επιδρούν στη σωματική και ψυχολογική κατάσταση των εργαζομένων άρα και στη μη συνειδητή διαμόρφωση της ποιότητας της προσφερομένης εργασίας τους, καθίσταται σαφές ότι στο σύστημα της ελεύθερης οικονομίας της αγοράς  τουλάχιστον στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης η δυνατότητα των εργαζομένων για παρέμβαση στη διαμόρφωση των προαναφερθέντων παραγόντων περιορίζεται στο επίπεδο της διαβούλευσης με τη διοίκηση και ενημέρωσής τους για τις αποφάσεις της. Σε καμία περίπτωση δεν έχουν δικαίωμα συναπόφασης ή αρνησικυρίας (veto) για την διαμόρφωση των  παραγόντων αυτών, οπότε και θα ήταν δικαιολογημένη η αποδοχή ευθύνης από τους μηχανικούς. Τους παράγοντες αυτούς καθορίζει και τροποποιεί η ανωτάτη διοίκησh

 

7. Οι δύο θεωρήσεις της υπευθυνότητας κατά τη διερεύνηση ενός συμβάντος-ατυχήματος

7.1 Η θεώρηση  του «αιτιώδους παράγοντα» [12-13]

1) Βήματα της έρευνας:

α)   Τι συνέβη

β)   Ποιος το έκανε

γ)   Γιατί το έκανε

2) Τιμωρία του ένοχου-υπεύθυνου μηχανικού μέσω:

α)   απόλυσης

β)   επιβολή υποχρεωτικής αργίας άνευ  αποδοχών

γ)   Προσωρινή ανάκληση της ισχύος του  πτυχίου του

δ)   Έγγραφη ή προφορική επίπληξη

ε)   Υποχρεωτική επανεκπαίδευση

 

7.2.  Οι επιπτώσεις από τη θεώρηση του «αιτιώδους παράγοντα»

• Επέλευση συμβάντος ατυχήματος
• Η διερεύνηση καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ευθύνεται ο μηχανικός
• Ο μηχανικός θεωρείται λογικό άτομο
• Το λογικό άτομο γνωρίζει να διακρίνει τη σωστή από τη λανθασμένη δραστηριότητα
• Το λογικό άτομο επιλέγει τη σωστή δραστηριότητα – ενέργεια
• Κατά συνέπεια και σύμφωνα με την προαναφερθείσα θεώρηση, ο μηχανικός οι επιλογές του οποίου οδήγησαν στο ατύχημα, συνειδητά επέλεξε να κάνει το λάθος που οδήγησε στο ατύχημα
• Αφού το λάθος θεωρείται σαν αποτέλεσμα ελεύθερης επιλογής λογικού ατόμου γι’ αυτό ο μηχανικός υφίσταται τις κατηγορίες και τις μομφές των προϊσταμένων του
• Ενέργειες της ιεραρχίας για να συνετίσουν το μηχανικό περιλαμβάνουν μέτρα όπως προειδοποίηση, τιμωρία, ενθάρρυνση για ένταση της προσοχής κ.λπ. με ταυτόχρονη κοινοποίησή τους στο σύνολο των εργαζομένων
• Στη περίπτωση κατά την οποία ο μηχανικός θεωρεί ότι η ευθύνη του στην πρόκληση του συμβάντος-ατυχήματος ήταν υποδεέστερη αυτής του συστήματος λόγω συγκεκριμένων δυσλειτουργιών του οι οποίες προκάλεσαν τη εσφαλμένη συμπεριφορά του, τότε πιθανόν τα προαναφερθέντα μέτρα να μην αποδώσουν. Η αντίδρασή του μηχανικού για τη τιμωρία του δυνατόν να εκδηλωθεί μέσω συμπεριφορών όπως μελαγχολίας, επιθετικότητας η γενικότερης συνειδητής επικίνδυνης συμπεριφοράς.
• Εάν τα συμβάντα-ατυχήματα από την ίδια αιτία εξακολουθούν να προκαλούνται στον ίδια αερομεταφορέα σημαίνει ότι τα ληφθέντα μέτρα δεν απέδωσαν.

Υπάρχουν τρεις εναλλακτικές επιλογές για την αντιμετώπιση από το management της αναποτελεσματικότητας των ληφθέντων  μέτρων εναντίον του απείθαρχου μηχανικού:

Α) να διερευνήσει για πιο αποτελεσματικά μέτρα συμβατά με τη προσωπικότητα του συγκεκριμένου μηχανικού.

Β) να θεωρήσει ότι  ο συγκεκριμένος μηχανικός δεν συνετίζεται από τις ποινές και τις  παραινέσεις και δεν μεταμελείται λόγω των προβλημάτων της προσωπικότητας, του χαρακτήρα και τελικά της ψυχολογίας του. Στη περίπτωση αυτή όμως η διοίκηση πρέπει να παραδεχθεί ότι ο μηχανισμός επιλογής στελεχών της πάσχει από ουσιώδεις δυσλειτουργίες, αφού επέλεξε  άτομο με ψυχολογικά προ- βλήματα για μια καίρια θέση στην ασφάλεια των πτήσεων.

Γ)  Το management  του αερομεταφορέα να θεωρήσει ότι η αναποτελεσματικότητα των ληφθέντων μέτρων οφείλεται στις αιτίες εναντίον των οποίων εφαρμόσθηκαν τα μέτρα αυτά και όχι στη μη συμβατότητά τους με την προσωπικότητα του κατηγορηθέντος  μηχανικού ή τη συνειδητή αγνόησή τους από αυτόν.  Αυτό σημαίνει την παραδοχή ότι οι αιτίες που οδήγησαν το μηχανικό στη εσφαλμένη συμπεριφορά που κατέληξε στο συμβάν-ατύχημα ήταν εκτός των ελεγκτικών δυνατοτήτων του αφού ήσαν αποτέλεσμα των  επιλογών και της φιλοσοφίας της ίδιας της διοίκησης

• Στη προαναφερθείσα περίπτωση, κριτήριο της αποτελεσματικότητας των μέτρων που θα επιλεγούν από τη διοίκηση είναι ο βαθμός επίδρασής τους στη κατάργηση εκεί- νων των δυσλειτουργιών του συστήματος που προκάλεσαν την εσφαλμένη συμπεριφορά του μηχανικού.

 

• Η θεώρηση των “συνεισφερόντων παραγόντων”
  • Έρευνα και προσδιορισμός των παραγόντων που συνέβαλαν στην πρόκληση επέλευση του συμβάντος-ατυχήματος
  • Προσδιορισμός και επικέντρωση όχι μόνο και όχι κύρια στο μηχανικό που υπέπεσε στο λάθος που προκάλεσε το συμβάν-ατύχημα αλλά στις αιτίες που οδήγησαν το μηχανικό στη λανθασμένη ενέργεια-συμπεριφορά. Ισως αυτές οι αιτίες να μην είναι ορατές από μία πρώτη επιφανειακή προσέγκιση
  • Προσδιορισμός των παραγόντων οι οποίοι είναι δυνατόν να τύχουν άμεσης διαχείρισης
  • Απομάκρυνση-αντικατάσταση-βελτίωση (ανάλογα με τη περίπτωση) των εμπλακέντων παραγόντων
  • Αύξηση των πιθανοτήτων μελλοντικής αποφυγής αντίστοιχων συνθηκών υπό τις οποίες πραγματοποιήθηκε το λάθος το οποίο –προκάλεσε το συμβάν-ατύχημα
  • Βελτίωση της αποτελεσματικότητας της γενικότερης λειτουργίας του συστήματος

Δεν θεωρούμε ότι η προαναφερθείσα μάλλον αναποτελεσματική προσέγγιση των αιτιών του ατυχήματος από την οπτική γωνία  “του αιτιώδους παράγοντα” οφείλεται  σε ανικανότητα των υπευθύνων για αντικειμενική διάγνωση των πραγματικών αιτίων προφανών ή συγκεκαλυμμένων.  Θεωρούμε ότι μία αντίστοιχου προσανατολισμού προσέγγιση με αυτή των “συνεισφερόντων παραγόντων” οδηγεί κατ’ ευθείαν σε δυσλειτουργίες τουλάχιστον του  manage- ment του αερομεταφορέα αλλά και του ευρύτερου συστήματος των εναερίων μεταφορών (γενικότερων ελεγκτικών μηχανισμών κ.λπ.) και γι’ αυτό θα είχε πολλαπλές επιπτώσεις οικονομικές νομοθετικές και άλλες σε διαφορετικούς τομείς της παγκόσμιας οικονομίας (κατασκευαστές, αερομεταφορείς, ασφαλιστικές εταιρείες κ.λπ.)

Τα αρμόδια διεθνή νομοθετικά σώματα μετά από μακρόχρονες έρευνες τροποποίησαν το 1994 το θεσμικό πλαίσιο αναφορικά με την υπευθυνότητα πρόκλησης των ατυχημάτων από «αιτία του ατυχήματος» (causal factor) σε «παράγοντες που συνέβαλαν» στην πρόκληση του ατυχήματος (contributing factors) [23] Αλλά και πάλι δεν υπεισέρχονται στις ευθύνες της ανωτάτης διοίκησης που διαμορφώνει στους παράγοντες του εργασιακού περιβάλλοντος οι οποίοι καθορίζουν τη συγκεκριμένη εσφαλμένη συμπεριφορά του μηχανικού

8. Τομείς της συμπεριφοράς των μηχανικών α/φων στο χώρο της εργασίας τους που υφίστανται επιδράσεις από παράγοντες του εσωτερικού περιβάλλοντος του αερομεταφορέα [20-22]

• Ταχύτητα ανταπόκρισης σε λαμβανόμενα ερεθίσματα
• Ταχύτητα εκτέλεσης της εργασίας
• Πληρότητα εκτέλεσης με βάση τα εγχειρίδια και τη συγκεκριμένη αναγκαιότητα
• Επίπεδο έντασης της προσοχής -συγκέντρωσης- στην εκτελούμενη εργασία
• Σφαιρικότητα προσέγγισης με βάση τα εγχειρίδια (συνδυαστική λογική)
• Ιεράρχηση εργασιών με βάση τα εγχειρίδια προσαρμοσμένη στις απαιτήσεις της εκτελούμενης εργασίας

 

9. Ομαδοποίηση των αιτιών των διαπιστωθέντων λαθών επισκευής-συντήρησης [12,13]
   • Λανθασμένη τοποθέτηση των ανταλλακτικών
   • Τοποθέτηση λάθος ανταλλακτικών
   • Λανθασμένη συνδεσμολογία ηλεκτρικών καλωδίων
   • Αντικείμενα-εργαλεία κ.λπ,. που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη

συντήρηση-επισκευή και  ξεχάστηκαν μέσα στα

επισκευασθέντα-συντηρηθέντα τμήματα του α/φους

• Ανεπαρκής λίπανση
• Ανασφάλιστες θυρίδες καλύμματος κινητήρα
• Ανασφάλιστα κλείστρα δεξαμενών λιπαντικών ελαίων
• Πείροι ασφάλισης των συστημάτων προσγείωσης στο έδαφος, μη αφαιρεθέντες μετά τη συντήρηση και πριν την  απογείωση

 

10. Η επίδραση της παγκοσμιοποίησης των εναερίων μεταφορών (1978-1997) στους μηχανικούς α/φων των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ [5, 20, 22]

Η παγκοσμιοποίηση των αερομεταφορών και ο οξύτατος ανταγωνισμός που επέβαλε είχε άμεσες επιπτώσεις στους παράγοντες που επιδρούν στη διαμόρφωση της εργασιακής συμπεριφοράς των μηχανικών α/φων

10.1.   Αριθμός εργαζομένων

Ο συνολικός αριθμός των εργαζομένων στους αερομεταφορείς μέλη της ΙΑΤΑ αυξήθηκε κατά 80% ενώ στο ίδιο χρονικό διάστημα ο αριθμός των μηχανικών α/φων αυξήθηκε μόνο 40%

10.2.   Επίπεδο παραγωγής

Η τάση αύξησης του όγκου της παραγωγής των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ στο χρονικό διάστημα 1978-1997 κυμάνθηκε στο 300%

10.3.   Επίπεδο της παραγωγικότητας της εργασία των των μηχανικών α/φων

Η τάση αύξησης του επιπέδου της παραγωγικότητας της εργασίας των μηχανικών α/φων των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ  στο χρονικό διάστημα 1978-1997 κυμάνθηκε στο 100%

10.4.  Όροι και συνθήκες εργασίας [5, 27]

Η κατά 80% αύξηση του αριθμού των μηχανικών α/φων των αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ κατά το χρονικό διάστημα 1978-1997 με κατά 300% ταυτόχρονη αύξηση της παραγωγής των αερομεταφορέων αυτών δεν αποδεικνύει per se την χειροτέρευση των όρων και των συνθηκών εργασίας των μηχανικών αφού σοβαρό ρόλο στην αύξηση της παραγωγικότητας διαδραματίζει η  εισαγωγή της τεχνολογίας. Γι΄ αυτό και η έρευνά μας επικεντρώθηκε στην εξέλιξη συγκεκριμένων όρων και συνθηκών εργασίας των μηχανικών α/φων. Πέραν των δημοσιευμένων αποτελεσμάτων διεθνών ερευνών  αναφορικά με την εξέλιξη των όρων και των συνθηκών εργασίας και δύο προσωπικές πρωτογενείς έρευνες κατέληξαν στα ακόλουθα κοινά συμπεράσματα αναφορικά με τους μηχανικούς α/φων

• σχετική μείωση του βιοτικού επιπέδου
• αύξηση του συνολικού χρόνου εργασίας
• αύξηση του εργασιακού άγχους
• αύξηση της αβεβαιότητας αναφορικά με τη διασφάλιση της

σταθερότητας της εργασίας

• αύξηση της εντατικοποίησης της εργασίας
• ένταση της χρήσης αυταρχικών μεθόδων διοίκησης

 

10.5 Η συμβολή της συντήρησης στο επίπεδο ασφαλείας των πτήσεων [12-13]

Ένα εντυπωσιακό γεγονός που πρέπει να διεγείρει τόσο τα συνδικάτα  και τις διοικήσεις των αερομεταφορέων όσο και τις αρχές και τους άλλους εμπλεκόμενους,  είναι το ότι  στα πλαίσια της απελευθέρωσης η τάση αύξησης της παραγωγικότητας της εργασίας των μηχανικών α/φων αερομεταφορέων μελών της ΙΑΤΑ κυμάνθηκε στο 100%, ενώ η τάση αύξησης των αναφερθέντων συμβάντων-ατυχημάτων κυμάνθηκε στο 1200%

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Ετήσιος αριθμός των ατυχημάτων-συμβάντων οφειλομένων σε λάθη συντήρησης (1982-1996)    (Επεξεργασμένα στοιχεία [13])

                                            

                                             1982-1991..…………………..230

                                             1992-1994……………………230                                                                                              

                                                      1995……………………240

                                                      1996 ……………………294

 

11. Οι επτά κυριότερες αιτίες πτώσης του α/φους οφειλόμενες σε σφάλματα επισκευής-συντήρησης [12-13]

• Ανολοκλήρωτη εγκατάσταση… …………….….……. 33,0 %
• Ζημίες κατά την εγκατάσταση.……………….………14,5 %
• Εσφαλμένη εγκατάσταση……………………………….11,0 %
• Εφόδια μη εγκατασταθέντα.……….…….……….…….11,0 %
• Ζημία από ξένα αντικείμενα……..….….…………..…….6,5 %
• Ακατάλληλες ή εσφαλμένες απομονώσεις καλωδίων

ή και δοκιμαστικοί έλεγχοι…………………..………..….6,0 %

• Εφόδια μη ενεργοποιηθέντα ή απενεργοποιηθέντα .. .4,0 %

 

12. Συμπεράσματα

• Η ασφάλεια των πτήσεων ξεκινά από το έδαφος
• Η ποιότητα της εργασίας των μηχανικών α/φων (άλλά και των άλλων εργαζομένων) επηρεάζεται καθοριστικά από παράγοντες του εσωτερικού περιβάλλοντος της επιχείρησης εναερίων μεταφορών
• Η δυνατότητα των μηχανικών α/φων για παρέμβαση στη διαμόρφωση των παραγόντων αυτών είναι ελάχιστη.
• Οι παράγοντες αυτοί προσδιορίζονται καθοριστικά από τις αποφάσεις της ανώτατης ιεραρχίας (διοικητικό συμβούλιο, Διευθύνων Σύμβουλος Γενικοί και λοιποί Διευθυντές)
• Κατά συνέπεια και χωρίς να παραγνωρίζεται η προσωπική ευθύνη, η μονομέρεια απόδοσης του συνόλου των ευθυνών στους μηχανικούς α/φων για ενέργειες ή παραλήψεις τους κατά τη διάρκεια εκτέλεσης της εργασίας τους, οι οποίες οδήγησαν σε συμβάν ή ατύχημα, δεν ανταποκρίνεται στη πραγματικότητα.  Εμπεριέχει το στοιχείο της έντονης μεροληψίας και δεν βοηθά στην επικέντρωση και μελλοντική αποτροπή των πραγματικών γενεσιουργών αιτιών του  ατυχήματος
• Η διασφάλιση και βελτίωση του επιπέδου ασφαλείας των πτήσεων απαιτεί κατά τη διερεύνηση των ατυχημάτων να προσδιορίζεται όχι το ποιος εργαζόμενος έκανε το λάθος που προξένησε το ατύχημα αλλά ποια αιτία οδήγησε τον εργαζόμενο στο λάθος αυτό και ποιος είναι υπεύθυνος για την ύπαρξη της αιτίας αυτής.

• Τα ευρήματα των διερευνητών ατυχημάτων αναφορικά με ενέργειες ή παραλείψεις του management του αερομεταφορέα επιβάλλεται να καταγράφονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο της έντυπης “Αναφοράς ατυχήματος”
• Μόνο αυτή η φιλοσοφία και πρακτική διερεύνησης του αεροπορικού ατυχήματος, μπορεί να συμβάλλει στη διαρκή αναβάθμιση του επιπέδου ασφαλείας των πτήσεων.

 

Ενδεικτική ειδική βιβλιογραφία

• Αnderson-P.Kjellberg, A. “Fatigue effects of noise on  Lindberg, L   (1/1996)         aeroplane  WORK AND STRESS        .-Skoldstrom,B .             V. 10 p. 62-71

 

Andries F., Kompier M.,      “Do you think your health or safety are Smulders P. (10 4/96)         at risk because of  your work?

A large European study on  psychological and physical work         demands”    Work and  Stress V. p.104           -118

Beehr Terry A   (1995  )      “Psychological stress in the work place”        Routledge.London

Biner R.B.  (7/2000)           “Relationships between work     environments, psychologicalenvironments, and psychological well

-being” Journal of the society of       Occupational Medicine. p. 299-303

Blyton P.Prof, (1998)                «Contesting globalisation. Airline

Lucio M.M.Dr,                          restructuring, Labour flexibility and

McGurk J. Turnbull P. Prof      trade union strategies» Cardiff University

Ιinternational Τtransport  Workers”

Federation London

Costa Giovanni (10/1/1993)    “The impact of shift and night work on

health” 24^thIn’l congress on

Occupational health Nice 9-26

Daniels K .-Harris C.(7/2000)  “Work, psychological well-being and

performance” Journal of the Society of Occupational

Medicine V.50  (5)  p. 304 –309   Grate Britain

Elo,A.L.-Hinkanen, S. (1986) “Assessment of psychic stress factors at work”

FINISH INSTITUTE OF CCUPATIONAL HEALTH.

FINLAND

European (EU) foundation (1981) Physical and psychological stress at  foundation

for the work” Dublin improvement of living and

working condition

European (EU) foundation (1986) “Interaction of workers  and  machinery

:Physical and l for the improvement of living

psychological stress” Official publication service

of EU and working condition.  Luxembourg

Fingret, A. (7/2000)              “Occupational mental health” OCCUPATIONAL

MEDICINE V. 50-5. p. 289-293

Hall D.J.  (1992)           “Aircraft Maintenance Standard Department.

Civil Aviation  Authorities  UK

Hall D.J.  (1997)           “Maintenance errors reported to CAA” Aircraft

Maintenance Standard Department.  Civil

Aviation Authorities U.K.

IATA   (1978-1997)        World Air Transport Statistics

ICAO                            Annex 13 Accident Investigation

JAR –OPS 1 Subpart c. IEM OPS 1.175 Responsibilities of management

Kelley Ri. F.(7/1996) “Worker psychology and safety attitudes: most

companies give  production  priority status. Yet, a

supervisor need not choose between  production

and safety to perform the job correctly” Professional

Safety p.14-17

Λαϊνος,  Ι.Σ.                 «Η τάση εξέλιξης της παραγωγικότητας της

εργασίας κατά ειδικότητα σε αερομεταφορείς

μέλη της ΙΑΤΑ 1978-1997» Έρευνα με βάση

τα στοιχεία της  World Air Transport Statistics

Λαϊνος Ι.Σ. (1999)        “Οικονομική Εναερίων Μεταφορών σε

ανταγωνιστικό περιβάλλον”  Εκδόσεις

Σταμούλης Αθήνα

Λαϊνος,  Ι.Σ. (9/2001)    “Η τάση εξέλιξης των όρων και των συνθηκών

εργασίας των μηχανικών  α/φων».Έρευνα σε

δείγμα μηχανικών α/φων της Ο.Α. και  στα μέλη

του ετησίου συνεδρίου της Διεθνούς Ένωσης των

Μηχανικών Αεροσκαφών.  Αθήνα.

Lainos J.S. (1999/10)     “The contribution of top management on flight

safety. The case study of  the Olympic

Airways. Flight Safety Seminar “FLYING IN

THE FACE  OF COMPETITION” IFALPA.

Athens-Greece.                                                                    Lainos J.S. (9/2001) “The impact of globalisation of word commercial air

transport Industry on the aircraft engineers and

aviation safety” Annual congress of the Aircraft

Εngineers  International (AEI) Athens-Greece

MacDonald,L.A- Karasek R.A- Scharf, T. (6/2001) “Covariation between

workplace physical and: psychological stressors

evidence and Punnett, L- implication for occupational

health, research and prevention” Ergonomics V 44.

p.696-718

• Maddox M. Dr, Watson J (1998) “Human Factors Guide for Aviation

Maintenance. ” FAA-USA

• Mounstephen, A.-Sharpe, M. (5/1997) “Chronic fatigue syndrome and

Occupational health” OCCUPATIONAL MEDICINE. V

47-4. p. 217-227.

• Occupational Safety Health Service. N. Zealand (1998) “Stress and fatigue:
•  their impact on health and safety in the work-place”

Pollard, T. (3/2000)   “Changes in mental well-being, blood pressure and total cholesterol levels during work place reorganization. The

impact of uncertainty” WORK  AND STRESS V.51(1)

p.14-28.

Reason J.                 “Organisational Accidents”

• Stocroft -. “Το ψυχολογικό στρες στην εργασία μπορεί Overgaard, N   (1997)    να βλάψει τη σωματική Υγεία”  JANUS V 25. p.   16-17.

• Westfall, P (9/1998) “Too tired to work? : fatigue presents a major obstacle  to Safety” SAFETY AND HEALTH V. 154